Chèf antretyen an, yon lòt anplwaye antretyen, ak de ouvriye t ap travay sou pwojè renovasyon an, men lè ensidan an te rive, se yon sèl ouvriye ki te nan chanm nan ak viktim nan. Kòlèg travay la te kouri soti nan chanm kote yo t ap fè dechè a epi li te rele mande sekou. Li pa t konnen ki kote switch pou limen/etenn vis la ye. Li te sou miray la apeprè 2 pye (0.6 m) lwen vis la, apeprè 7 pye (2.1 m) anlè planche a, epi li te nan pozisyon anlè oswa "limen". Yon lòt travayè ki te jis deyò chanm kote yo t ap fè dechè a te reponn, li te antre nan chanm nan epi li te etenn switch miray la pou vis la. Yon anplwaye te rapòte ke yo te itilize switch vis la lontan, sa ki endike ke yo pa t konn itilize switch miray la pou etenn epi limen vis la.
Kontwolè antretyen an te bloke kontwòl disjonktè prensipal la pandan demantèlman ekipman ki anlè a paske anplwaye yo t ap travay anlè vis la. Lòt travayè ki te enplike yo pa t aplike kadna apa ak adisyonèl. Kontwolè a te kite sal dezenfeksyon an pou l al travay sou yon lòt pwojè nan yon lòt zòn nan plant lan lè dezenfeksyon an te fini epi apre li te fin bay travayè yo enstriksyon pou netwaye debri metal yo. Pandan l t ap soti, li te retire kadna li epi li te aktive disjonktè prensipal la pou sikwi ki sèvi vis la, ki te sitiye nan yon chanm adjasan. Kontwolè a pa t atann pèsonn ta nan oswa toupre vis la, men li pa t ka wè vis la oswa obsève travayè yo nan sal dezenfeksyon an lè li te retire kadna li. Si yo raman itilize switch miray vis la, li te rete nan pozisyon "on", sa ki eksplike poukisa vis la te kòmanse lè...lokòtyo te retire li epi disjonktè a te fèmen.
Li pa klè kijan viktim nan te rive kote li te mele a sou forè a. Li pi pwobab ke li te mache oswa li te monte pant lan ap chèche boulon an ak lòt debri metal. Pa t gen okenn nechèl nan zòn nan lè ensidan an te pase. Forè a te gwo epi li te rale janm li yo anlè rapidman, li te mele yo epi li te koupe yo toulede nan mitan kwis yo.
Ensidan an te rive vè 3:00 PM. Yo te rele sèvis medikal ijans yo epi yo te rive nan lespas 10 minit apre ensidan an, sèlman 5 minit apre yo te fin resevwa apèl la. Viktim nan te reveye epi li te okouran de sa ki te bò kote l. Paramedik yo te mete l sou oksijèn epi yo te kòmanse ba li yon venn, viktim nan te pèdi konesans byen vit, li te sispann respire epi li te pèdi batman kè. Yo te deklare li mouri sou plas 45 minit apre ensidan an.
Kòz Lanmò a
Otopsi a dekri kòz lanmò a kòm "chòk emorajik akòz anpitasyon twomatik janm yo".
Rekòmandasyon/Diskisyon
Rekòmandasyon #1: Ekipmanbloke/etiketePwosedi yo dwe aplike nèt, tankou tcheke zòn travay la pou asire ke tout anplwaye yo byen plase oswa retire anvan yo retire yo.lokòtepi avize anplwaye yo ke yo retire aparèy bloke yo nan sous enèji yo.
Dat piblikasyon: 3 Desanm 2022
