Rapò ankèt sou yon aksidan chimik

Rapò ankèt sou yon aksidan chimik

Sitwèb ofisyèl Depatman Jesyon Ijans Rejyon Otonòm Zhuang Guangxi a pibliye Rapò Ankèt sou yon gwo aksidan dife nan Beihai LNG Co., LTD nan dat 2 novanm 2020. Dapre rapò a, 7 moun te mouri, 2 moun te blese grav epi pèt ekonomik dirèk la te 20.293 milyon Yuan.

Kòz imedya aksidan an

Pandan aplikasyon dezyèm faz pwojè a, yo louvri valv izolasyon an, epi yo retire LNG (gaz natirèl likid) ki nan manifoul transmisyon ekstèn ba presyon an nan bouch tiyo koupe a, epi melanj mas lè atomize LNG ak lè a jenere konbisyon lè enèji ignisyon an posib.

Kòz endirèk aksidan an

Metòd izolasyon valv ki pa apwopriye, enjenyè enstriman an pa swiv dispozisyon entèblokaj enstriman an pou pwosedi egzamen ak apwobasyon ak pwosedi operasyon yo, kondisyon travay cho yo konfime ke yo pa adekwa, konsyans risk sekirite ak kontwòl ensifizan, "pwopriyetè ti biznis yo gen gwo kontra" mòd òganizasyon pwodiksyon travay la fè aplikasyon responsablite jesyon pwodiksyon an sekirite a pa rive nan pozisyon ki deziyen an, jesyon kontraktè a pa rive nan pozisyon ki deziyen an, elatriye.

Rapò ankèt la mansyone

Nan maten jou sa a, enjenyè enstriman Lai Xiaolin pa t egzekite yon seri pwosedi tankou egzamen swivi a ak konfimasyon tikè travay bloke enstriman an, men li te antre nan estasyon enjenyè a epi li te opere poukont li san sipèvizyon lòt enjenyè enstriman yo.

A 11:44 minit ak 48 segonn, Lai Xiaolin te opere sistèm SIS la pou fòse fèmen valv 0301-XV-2001 la. Imedyatman, valv 0301-XV-2001 la te louvri epi LNG la te kòmanse flite. A 11:45 minit 00 segonn, valv la te konplètman louvri. Anviwon 10 segonn apre enjeksyon LNG la, yon dife te eklate sou platfòm ki devan tank depo TK-02 la. Te gen 8 moun, ki gen ladan Liang, sou platfòm ki devan tank depo TK-02 la epi 1 moun, ki gen ladan Tian, ​​sou tèt tank la lè LNG la te pran dife.

Rapò a te di

Nan aksidan sa a, Sant sèvis teknoloji gaz natirèl Sinopec Zhongyuan Petroleum Bureau, Beihai LNG Company, Sinopec Tenth Construction, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Engineering, Qingdao Transocean te nan sitiyasyon ilegal ak ilegal. Pami yo, Sant sèvis teknik gaz natirèl Zhongyuan Petroleum Bureau of Sinopec la te vyole règleman jesyon sistèm pwoteksyon entèblokaj enstriman yo epi li pa t aplike pwosedi apwobasyon entèblokaj enstriman an dapre règleman yo. Enjenyè enstriman an, Lai Xiaolin, te fè operasyon entèblokaj obligatwa a anvan yo te fin apwouve tikè operasyon entèblokaj la epi pa t gen okenn gadyen.

Yon gwoup ekspè HSE nan domèn chimik, ki soti nan yon sèten pwofesyon, te diskite espesyalman sou aksidan an. Apre mwen te fin wè diskou chak ekspè yo, mwen te aprann anpil bagay. Men analiz la ak rezime a:
1. Aksidan sa a te rive san yon izolasyon efikas sous enèji danjere yo. Te gen pwoblèm nan lojik sistèm are ijans ESD nan sistèm SIS la, epi ponpe plak avèg la pa t jwe yon wòl. Sa ki pi enpòtan, pa fè "sistèm" nan twòp konfyans, nenpòt sistèm gen posiblite pou li echwe.LOTOTO (Blokaj/etikèt/tès)avèk koneksyon fizik kote sa posib. Konfimasyon ak apwobasyon dwe fèt dapre otorite ak responsablite pèsonèl jesyon nan tout nivo.

2. Pa t gen yon pwosedi apwobasyon efikas pou fè travay danjere, epi pa t fè yon evalyasyon sekirite pre-travay (JSA) anvan travay la. Selon pwosedi egzamen ak apwobasyon strik pou operasyon danjere yo, aplikan an ak sipèvizè a ta dwe aplike evalyasyon sekirite a estrikteman anvan operasyon an, epi apwobasyon an ta dwe ale nan sit la pou konfimasyon anvan apwobasyon an.

3. Rapò ankèt aksidan an sanble pran anpil prekosyon, e menm pwen yo ak pwosè vèbal yo trè klè: a 11:20, bò ki toupre tank la te koupe, epi a 11:40, poukisa ou ankouraje pou jere tikè travay blokaj enstriman an? Dezyèmman, valv sa a ta dwe yon valv koupe nivo likid ki ba. Kilè e kijan li te fèmen? Pa gen anpil moun ki pa konprann valv la fèmen pou ankouraje enjenyè a fèmen valv la ankò. Anpil kesyon sou detay, men pa gen konsantrasyon, pa gen fil. Li difisil pou konprann.