Etid Ka 1:
Anplwaye yo t ap fè reparasyon sou yon tiyo ki te gen 8 pye dyamèt epi ki t ap pote lwil cho. Yo te byen fèmen epi make estasyon ponpaj yo, tiyo tiyo yo ak sal kontwòl la anvan yo te kòmanse reparasyon yo. Lè travay la te fini epi yo te enspekte tout bagaybloke/etiketeYo te retire pwoteksyon yo epi yo te retounen tout eleman yo nan eta fonksyònman yo. Nan pwen sa a, yo te avèti pèsonèl sal kontwòl la ke travay la te fini epi yo te mande yo pou yo demarre sistèm nan 5 èdtan pi bonè pase sa ki te prevwa.
De sipèvizè ki pa t okouran de kòmansman bonè a te deside enspekte reparasyon yo tèt yo. Yo te oblije mache andedan tiyo a ki gen limyè pou yo te ka fè enspeksyon an. Yo pa t fè okenn...bloke/etiketepwosedi pou pwosesis enspeksyon an. Yo te neglije tou pou yo te avize pèsonèl sal kontwòl la sou desizyon dènye minit yo te pran pou fè enspeksyon an. Pandan operatè sal kontwòl yo t ap kòmanse sistèm nan jan yo te di yo fè l la, lwil te kòmanse koule nan tiyo a, sa ki te touye de sipèvizè yo.
Dat piblikasyon: 30 septanm 2022
