Si ou pa t sèvi ak pwosesis fèmen an, yon sèl erè te mennen nan yon trajedi ireparab.
Nan dat 26 novanm 2025, a 3:50 am, yon liy pwodiksyon otomatik 1,300 tòn nan antrepriz la te fè eksperyans yon pann blokaj. Yon travayè antretyen, Jiang, te antre nan ekipman an pou netwaye epi debogaj mwazi yo. Selon règleman sekirite pwodiksyon nasyonal yo ak sistèm sekirite entèn antrepriz la, antretyen ekipman an dwe swiv pwosesis LOTO Lockout/Tagout la nèt: koupe ekipman prensipal pou kouran an, dekonekte sous enèji a, pann etikèt avètisman, pèsonèl operasyon an enstale kadna sekirite pèsonèl poukont li, lage presyon rezidyèl ekipman an, epi answit fè travay antretyen an.
Sepandan, jeneralman manm ekip ki sou plas yo te gen yon mantalite erez, yo te sèlman peze bouton arè ijans ki sou plas la, san yo pa dekonekte ekipman pou kouran prensipal la, bloke, pann yon siy avètisman antretyen, epi yo pa t itilize okenn kadna sekirite LOTO, kwòk kadna ekstansyon, oswa zouti estasyon kadna jesyon. Antretyen an te dire pandan inèdtan, a 4:45 am, sipèvizè liy pwodiksyon an, Zhou, te retabli switch prensipal arè ijans lan epi li te di operatè a vèbalman pou l pa demarre ekipman an tanporèman; akòz gwo bri machin atelye a ak blokaj kominikasyon sou plas la, operatè a te fè erè ke antretyen an te fini epi li te fèmen pòt sekirite ekipman an dirèkteman epi li te kòmanse liy pwodiksyon an.
Nan moman sa a, Jiang te toujou nan zòn operasyon mwazi machin zouti a. Ekipman an te fèmen mwazi a imedyatman, sa ki te kreye yon gwo fòs peze. Pèsonèl antretyen an pa t gen tan pou yo kite travay la epi yo te sibi yon gwo konpresyon mekanik sou plas. Apre 120 moun ki te vin sekou sou plas, yo te konfime ke yo te mouri malgre efò yo te fè yo.
Analiz apwofondi: Kat gwo twou vid ki genyen nan jesyon LOTO a te konbine, epi liy defans sekirite a te pèdi nèt.
Ekip ankèt la te fè ankèt sou plas, te siveye anrejistreman videyo yo, epi te kesyone pèsonèl la, pou yo te ka idantifye plizyè nivo vyolasyon nan aksidan an, tout bagay sa yo montre yon echèk sistematik nan sistèm bloke ak etikèt LOTO antrepriz la.
Anplwaye yo te manke konsyans sekirite, epi yo te abitye pa swiv etap prensipal LOTO yo.
Ekip la te gen lontan depi l ap pran abitid "sèlman peze bouton arè ijans lan, pa gen etikèt LOTO". An jeneral, pèsonèl antretyen yo te kwè ke netwaye pwoblèm nan tanporèman pa t mande yon pwosesis bloke konplike epi yo pa t konnen ke switch arè ijans lan sèlman koupe ekipman pou kouran an tanporèman, sikwi prensipal la te toujou anba enèji, epi te gen yon risk pou demaraj aksidantèl; atelye a pa t mete yon Estasyon Jesyon Blokaj estanda (estasyon jesyon kadna santralize), kazye sekirite, kwòk kadna ekstansyon plizyè moun, epi etikèt avètisman yo te anpile o aza, sa ki te fè li difisil pou anplwaye yo jwenn aksè, sa ki te plis ankouraje vyolasyon operasyon an.
Sistèm jesyon LOTO antrepriz la te aplike sou papye.
Antrepriz la te gen pwosedi operasyon izolasyon enèji ekri, men li pa t divize pwen fèmen eksklizif yo pou chak ekipman, li pa t bay ase zouti LOTO ki koresponn tankou kwòk kadna ekstansyon, kadna disjonktè, ak kadna valv pou machin pou kole; pa t gen yon estasyon travay fiks pou depo kadna, kantite kadna sekirite yo pa t ase, epi pa t gen okenn kwòk kadna ekstansyon ki bloke youn ak lòt lè plizyè moun t ap fè antretyen, sa ki pa t kapab reyalize yon sèl moun, yon sèl kadna ak fèmen jwenti.
Fòmasyon sou sekirite ak sipèvizyon sou plas te absan nèt.
Fòmasyon espesyal LOTO a pou anplwaye nouvo ak ansyen yo te jis yon fòmalite, san pratik reyèl pou kanpe - izole - bloke - verifye sikwi elektrik la. Pandan antretyen lannwit lan, pa te gen okenn sipèvizè sekirite aplentan, pa te gen okenn mekanis konfimasyon antretyen inifye nan mitan ekip yo, epi se sèlman transmisyon enfòmasyon operasyon vèbal ki te itilize, ki te gen tandans pou devyasyon enfòmasyon.
Enspeksyon sekirite chak jou yo pa t verifye danje vyolasyon LOTO yo.
Enspeksyon sekirite atelye a te konsantre sèlman sou kapasite ekipman yo epi li pa t janm verifye aplikasyon operasyon antretyen bloke yo. Pou vyolasyon grav tankou antretyen alontèm ki pa garanti ak kontouneman pwoteksyon sekirite, yo pa t ni kanpe yo ni evalye yo, epi avèk tan, yon gwo pwen avèg sekirite te fòme.
Lè pòs la: 9 jen 2026
